İmmün Sistemin Doğuştan Kusurları veya Primer İmmün Yetersizlik

Primer immün yetersizlik hastalıkları nedir?

Bağışıklık sisteminde görev yapan hücre, hücrenin işlevini sağlayan bağ, enzim, uyarı ileten protein (sitokin), kompleman sistemindeki bir yapıtaşının doğuştan eksikliği veya yetersizliğine bağlı gelişen hastalıklara immün sistemin doğuştan kusurları veya primer immün yetersizlik denir. Primer (birincil) hastalıkların doğuştan olduğunu ifade etmektedir.

İlk primer immün yetersizlik hastalığı Agammaglobulinemi olup 1952 yılında tanımlanmıştır. Bugüne kadar 400’den fazla hastalık bildirilmiştir.

Primer immün yetersizlik hastalıklarının ipuçları nelerdir?

Hastalar, yineleyen üst ve alt solunum yolu (kulak, sinüs, akciğer), mide-barsak sistemi, kemik, beyin-omurilik enfeksiyonları, iyileşmeyen organ apseleri ve aftlar, deri iltihapları, 2 ay antibiyotik verilmesine rağmen düzelmeyen enfeksiyonlar, otoimmün ve allerjik hastalık yakınmaları, gelişme geriliği ile hekime başvurmaktadırlar, kanser de olabilmektedir.

İmmün sistemin doğuştan kusurları 10 farklı başlık altında toplanmaktadır:

            I- Kombine immün yetersizlikler   

            II- Sendromik niteliklere eşlik eden kombine immün yetersizlikler 

            III- Antikor eksiklikleri

            IV- İmmün sistemin regülasyon bozukluğuna bağlı hastalıklar

            V- Fagositin sayısal, işlevsel bozuklukları

            VI- İntrinsik ve doğal immün sistemde eksiklik ile seyreden hastalıklar

            VII- Otoenflamatuvar hastalıklar

            VIII- Kompleman eksikliği

            IX- Kemik iliği yetersizliği

            X- Primer immün yetersizliklerin fenokopyaları

Primer immün yetersizliklerin toplumda sıklığı nedir?

Primer immün yetersizliği toplumda sıklığı en son verilere göre 1:10,000  civarındadır ve çoğunluğu erken çocukluk çağında görülür.Primer immün yetersizlik hastalığının tipine göre toplumdaki sıklık oranları değişir. Antikor eksiklikleri hastalıkların %65-70’ini oluşturur. Selektif IgA eksikliği 1/300-500 oranıyla toplumda en sık rastlanan immün yetersizliktir. ABD’de primer immün yetersizlik sıklığı 2000 canlı doğumda 1’dir. Ağır kombine immün yetersizliklerin, toplumda 1/58,000 oranında görülür iken, ABD’de 50 eyalet de yeni doğan taraması ile 7300 canlı doğumunda 1, T lenfosit eksikliği belirlenmiştir. Yüksek akraba evlilikleri (%20-50) nedeniyle, otozomal resessif kalıtımla geçen primer immün yetersizlik sıklığı Türkiye, orta-doğu ve kuzey Afrika ülkelerinde yüksektir. Primer immün yetersizlik sıklığı orta-doğu ülkelerine (0.8-30.5/100,000) benzer şekilde Türkiye’de 30.5/100,000 dir. Ağır kombine immün yetersizlik Kuveyt’de 1/7500, Suudi Arabistan’da 1/2906 bulunmuştur.

Laboratuvar yöntemlerindeki gelişmeler ile hastalığa hızlı tanı konulması, hastaların yaşam sürelerininin immünoglobülin tedavisi ile uzaması, erişkin yaşa ulaşmaları, immünoloji derneklerinin halk ve hekimler arasında farkındalık yaratma çabalarını arttırmıştır.

Tanı alanlar buzdağının sadece görünen kısmındadır, tanı almamış çok sayıda hasta vardır.

Primer immün yetersizlik tanısı nasıl konur?

Aile ağacı mutlaka çizilmeli, hastalık öyküsü sorgulandıktan sonra hastanın detaylı muayenesi yapılmalıdır. Kan sayımı, immünoglobulin tayini, immünoloji laboratuvarında hücre tipleri ve işlevleri değerlendirilmeli, mümkün ise genetik mutasyon araştırılmalıdır. Genetik incelemeler, 2. nesil dizileme yöntemi (NGS), gelişmiş ülkelerde sık kullanılmakta, ancak gelişmekte olan ülkelerde sınırlı sayıdaki laboratuvarlarda yapılmaktadır.

Tanı, hastalık bulguları yok iken yeni doğan döneminde TREC veya KREC testi ile yapılmaya başlanmıştır. Bu yöntem sayesinde ağır kombine immün yetersizlik tanısı konulan hastalar, 3,5 aydan önce yapılan kemik iliği transplantasyonu ile yaşamlarını %95 sorunsuz sürdürebilmektedirler.

Tedavi seçenekleri nelerdir?

Tanı gecikmeden konulur ve tedaviye başlanır ise, enfeksiyonlara bağlı gelişebilen yan etkiler önlenebilir. Hastalığın tipine göre, immünoglobulin yerine koyma tedavisi, koruyucu antibiyotik, mantar enfeksiyonlarından korunma, yaşam koşullarının enfeksiyonlardan korunacak şekilde düzenlenmesi, gerekiyor ise kemik iliği transplantasyonu ve bazı hastalıklarda yeni nesil monoklonal antikor tedavileri önerilmektedir.

Bu hastalara immün yetersizliğin tipine göre aşılar uygulanır, yapılamıyor ise hastayı enfeksiyonlardan korumak için aile bireyleri aşılanmalıdır.

Primer immün yetersizlik açısından kimler incelenmelidir?

Aşağıda sıralanan belirtileri olan çocuk, ergen ve erişkinin geçirmekte olduğu enfeksiyon;

Şiddetli – akciğer, kemik, beyin gibi organları tutan enfeksiyon için hastane yatışı ve damardan antibiyotik tedavisi gereken,

Süregen – 2 aydan uzun süre enfeksiyonu tamamamen yok edilemeyen,  

Alışılmışın dışında – pek az bilinen olağan dışı bir mikrop hastalığa yol açmış olan,

Yineleyen – enfeksiyon hastalığı sürekli tekrarlayan hastalarda:

Ailede enfeksiyonlara duyarlı benzer öyküsü olan kişi varsa,

Kan hücreleri yaşı için normal değerin altında (lenfopeni, nötropeni, trombositopeni) ya da akyuvar sayısı sürekli çok yüksek gidiyorsa,

Bebeğin göbek kordonu 3-4 haftadan daha geç düşmüş ise,  

Çocuğun doğumsal kalp hastalığı ve kasılmaları (hipokalsemi) var ise,

Aileler ve birinci basamak da çalışan tüm hekimlerin, sunulan belirtiler bulunan hastalarda, ‘primer immün yetersizlik’ şüphe ederek, hastayı ‘Allerji ve Klinik İmmünoloji Bilim Dalı’ bulunan hastanelere yönlendirmesi uygundur.